Persoonlijke gegevens:
Natuurlijk persoonRechtspersoon
Naam *
Voornaam *
Straat + nr *
Postcode *
Gemeente *
E-mail *
Telefoon *
beroep*---ArbeiderBediendeAmbtenaarLandbouwerAmbachtsmanHandelaarVrij beroepZelfstandigeHuisvrouw of huismanStudentGepensionneerdWerkzoekendeBeroepsmilitairHorecaDierenhandelaarFoorreizigerHandelaar alcoholische drankenDokwerkerRentenierOnderwijzerVerplegerSchoonheidsspecialist / kapperZelfstandige garagistArtiestMedisch beroepParamedisch beroepKaderJuridisch beroep
Geboortedatum* (dd/mm/jjjj)
Datum rijbewijs*(dd/mm/jjjj)
Gegevens van het voertuig:
Categorie wagen*---Personenwagenlichte vrachtsportwagenCabrioMobilhomeMoto - 2 wielenBromfiets
Merk*---ANDERE - SPECIFIEER BIJ UW VRAAGABARTHACACLACURAAIXAMALFA ROMEOALKOALPINAALPINEALVAREZALVISAMAMCAMILCARAPALARIELARMSTRONG SIDDELEYAROARTEGAASIAASTON MARTINAUBURNAUDIAUSTINAUTO UNIONAUTOBIANCHIAUTOMIRAGEAUVERLANDAVONBAETENBARKASBCWBEDFORDBELLIERBENTLEYBERLIETBERTONEBIAGINI PASSOBIRKINBITTERBIZZARRINIBMWBMW ALPINABOMBARDIERBORGWARDBRICKLINBRISTOLBUGATTIBUICKBURLINGTONCADDILACCARBODIESCARTERCARCASALINICATERHAMCHAMONIXCHATENETCHENARDCHEVROLETCHRYSLERCISITALIACITROENCLUB CARCOBRACRESTMOBILEDACIADAEWOODAFDAIHATSUDAIMLERDARMONTDATSUNDAVID BROWNDAXDE DION BOUTONDE ROVINDE SOTODE TOMASODELAGEDELAHAYEDELOREANDKWDODGEDONKERVOORTDUCATIDUTTONEAGLEEBROEBSERADERMINIESSEXEXCALIBURFACELFALCONFERRARIFIATFISKERFNFORDFORMULAFRANKLINFRAZER-NASHFREYFSOGARDNER DOUGLASGAZGAZELLEGEOGHIAGILBERNGILLETGINETTAGLADIATORGLASGMCGRAHAM PAIGEGRECAVGSMOONGTMGULLWINGHANOMAG HENSCHELHAWKHEINKELHILLMANHONDAHORCHHOTCHKISSHUDSONHUMBERHUMMERHURTUHYMERMOBILHYUNDAIIMPERIAIMPERIALINDIGO CARSINFINITIINNOCENTIINVICTAISDERAISOISUZUIVECOJAGUARJBAJC LOCUSTJDJDMJEEPJENSENKAISERKAWASAKIKEMPKIAKTMLA BUIRELA LICORNELADALAGONDALAIKALAMBORGHINILANCIALAND ROVERLANDWINDLAUWYCKLEA FRANCISLEXUSLEYLANDLICORNELIGIERLINCOLNLOMAXLOTUSMAGIRUSMAHINDRAMANMARCOSMARDENMARENDAZMARTINMASERATIMATFORDMATHISMATRAMAYBACHMAZDAMBKMC LARENMEANMEGAMERCEDESMERCURYMERLINMESSERSCHMIDTMETROPOLITANMEYERMGMGAMGBMIAMICROCARMIDASMINERVAMINIMITSUBISHIMORGANMORRISMORSMOSKVICH SCALDIAMOSSMOURRENASHNECKARNEKAFNISSANNOBLENSUOLDSMOBILEOLTCITOMOPELORIENTORTHOPEDIAOSCAOSIOOVERLANDPACKARDPAGANIPANHARDPANTHERPEUGEOTPGOPIERCEPILGRIMPININFARINAPLYMOUTHPOLARISPONTIACPORSCHEPROTONRADICALRAMBLERRAWRELIANTRENAULTREOREVARITTERROBIN HOODRODEOROLLS ROYCEROVERRUSHSAABSALFELDSALMSONSANTANASATURNSAVIEMSCALDIA VOLGASEATSEBRINGSECMASENECHALSIATASIEGELSIFTTSIMCASIMPASINGERSKODASMARTSOLAR CROWNSPARTANSSANGYONGSTANDARDSTEYRSTRAKITSTUDEBAKERSUBARUSULKYSUNBEAMSUPERFORMANCESUZHOUSUZUKISYLVATALBOTTATATATRATAZZARITD 2000TEILHOLTESLATETRATHINKTIGERTOMCARTOYOTATRABANTTRIUMPHTTMTVRUMMVANCLEEVANHOOLVAUXHALLVENTURIVESPAVIELHAUERVMVOLGAVOLKSWAGENVOLVOWANDERERWARTBURGWESTFIELDWHITEWESMANNWILLYSWOLSELEYXEDOSYAMAHAYUGOZASTAVAZIMMER
Model*
Brandstof*: ---BenzineDieselLPGElektriciteitAardgasHybride benzineHybride diesel
Kilowatt*
Cylinderinhoud (in CC)
Datum eerste inschrijving*(dd/mm/jjjj)
Waarde voertuig exclusief btw
Nummerplaat
Chassisnummer
Gewenste waarborgen*: BA AutoRechtsbijstandOmniumMini OmniumBescherming personenAssistance
Premiesplitsing*: JaarlijksHalfjaarlijksDriemaandelijksMaandelijks
Gegevens betreffende uw huidige verzekering:
Huidige verzekeraar *---ActelAG insuranceAllianzAragArcesArgentaATVAviva VieAxaBaloiseBelfius verzekeringenCDACoronaDASDVVEthiasEuromexFederale VerzekeringFideaGeneraliING VerzekeringenKBC VerzekeringenLARLandbouwkrediet verzekeringenNationale Suisse verzekeringenOptimcoP&V verzekeringenPartners verzekeringenPiette en PartnersServisTouring VerzekeringenViviumZA verzekeringenZeliaAndere, specifieer bij uw vraag
Schadegevallen in fout laatste 5 jaar*012345
Uw vraag*
Document toevoegen
***! Ik ga ermee akkoord om via elektronische weg geïnformeerd te worden door Damport bv: JaNeen
Gelieve onderstaande velden over te nemen (spambeveiliging) *
Verzenden