offerte auto

Persoonlijke gegevens:

Natuurlijk persoonRechtspersoon

Naam *

Voornaam *

Straat + nr *

Postcode *

Gemeente *

E-mail *

Telefoon *

beroep*
---ArbeiderBediendeAmbtenaarLandbouwerAmbachtsmanHandelaarVrij beroepZelfstandigeHuisvrouw of huismanStudentGepensionneerdWerkzoekendeBeroepsmilitairHorecaDierenhandelaarFoorreizigerHandelaar alcoholische drankenDokwerkerRentenierOnderwijzerVerplegerSchoonheidsspecialist / kapperZelfstandige garagistArtiestMedisch beroepParamedisch beroepKaderJuridisch beroep

Geboortedatum*
(dd/mm/jjjj)

Datum rijbewijs*
(dd/mm/jjjj)

Gegevens van het voertuig:

Categorie wagen*
---Personenwagenlichte vrachtsportwagenCabrioMobilhomeMoto - 2 wielenBromfiets

Merk*
---ANDERE - SPECIFIEER BIJ UW VRAAGABARTHACACLACURAAIXAMALFA ROMEOALKOALPINAALPINEALVAREZALVISAMAMCAMILCARAPALARIELARMSTRONG SIDDELEYAROARTEGAASIAASTON MARTINAUBURNAUDIAUSTINAUTO UNIONAUTOBIANCHIAUTOMIRAGEAUVERLANDAVONBAETENBARKASBCWBEDFORDBELLIERBENTLEYBERLIETBERTONEBIAGINI PASSOBIRKINBITTERBIZZARRINIBMWBMW ALPINABOMBARDIERBORGWARDBRICKLINBRISTOLBUGATTIBUICKBURLINGTONCADDILACCARBODIESCARTERCARCASALINICATERHAMCHAMONIXCHATENETCHENARDCHEVROLETCHRYSLERCISITALIACITROENCLUB CARCOBRACRESTMOBILEDACIADAEWOODAFDAIHATSUDAIMLERDARMONTDATSUNDAVID BROWNDAXDE DION BOUTONDE ROVINDE SOTODE TOMASODELAGEDELAHAYEDELOREANDKWDODGEDONKERVOORTDUCATIDUTTONEAGLEEBROEBSERADERMINIESSEXEXCALIBURFACELFALCONFERRARIFIATFISKERFNFORDFORMULAFRANKLINFRAZER-NASHFREYFSOGARDNER DOUGLASGAZGAZELLEGEOGHIAGILBERNGILLETGINETTAGLADIATORGLASGMCGRAHAM PAIGEGRECAVGSMOONGTMGULLWINGHANOMAG HENSCHELHAWKHEINKELHILLMANHONDAHORCHHOTCHKISSHUDSONHUMBERHUMMERHURTUHYMERMOBILHYUNDAIIMPERIAIMPERIALINDIGO CARSINFINITIINNOCENTIINVICTAISDERAISOISUZUIVECOJAGUARJBAJC LOCUSTJDJDMJEEPJENSENKAISERKAWASAKIKEMPKIAKTMLA BUIRELA LICORNELADALAGONDALAIKALAMBORGHINILANCIALAND ROVERLANDWINDLAUWYCKLEA FRANCISLEXUSLEYLANDLICORNELIGIERLINCOLNLOMAXLOTUSMAGIRUSMAHINDRAMANMARCOSMARDENMARENDAZMARTINMASERATIMATFORDMATHISMATRAMAYBACHMAZDAMBKMC LARENMEANMEGAMERCEDESMERCURYMERLINMESSERSCHMIDTMETROPOLITANMEYERMGMGAMGBMIAMICROCARMIDASMINERVAMINIMITSUBISHIMORGANMORRISMORSMOSKVICH SCALDIAMOSSMOURRENASHNECKARNEKAFNISSANNOBLENSUOLDSMOBILEOLTCITOMOPELORIENTORTHOPEDIAOSCAOSIOOVERLANDPACKARDPAGANIPANHARDPANTHERPEUGEOTPGOPIERCEPILGRIMPININFARINAPLYMOUTHPOLARISPONTIACPORSCHEPROTONRADICALRAMBLERRAWRELIANTRENAULTREOREVARITTERROBIN HOODRODEOROLLS ROYCEROVERRUSHSAABSALFELDSALMSONSANTANASATURNSAVIEMSCALDIA VOLGASEATSEBRINGSECMASENECHALSIATASIEGELSIFTTSIMCASIMPASINGERSKODASMARTSOLAR CROWNSPARTANSSANGYONGSTANDARDSTEYRSTRAKITSTUDEBAKERSUBARUSULKYSUNBEAMSUPERFORMANCESUZHOUSUZUKISYLVATALBOTTATATATRATAZZARITD 2000TEILHOLTESLATETRATHINKTIGERTOMCARTOYOTATRABANTTRIUMPHTTMTVRUMMVANCLEEVANHOOLVAUXHALLVENTURIVESPAVIELHAUERVMVOLGAVOLKSWAGENVOLVOWANDERERWARTBURGWESTFIELDWHITEWESMANNWILLYSWOLSELEYXEDOSYAMAHAYUGOZASTAVAZIMMER

Model*

Brandstof*:
---BenzineDieselLPGElektriciteitAardgasHybride benzineHybride diesel

Kilowatt*

Cylinderinhoud (in CC)

Datum eerste inschrijving*
(dd/mm/jjjj)

Waarde voertuig exclusief btw

Nummerplaat

Chassisnummer

Gewenste waarborgen*:
BA AutoRechtsbijstandOmniumMini OmniumBescherming personenAssistance

Premiesplitsing*:
JaarlijksHalfjaarlijksDriemaandelijksMaandelijks

Gegevens betreffende uw huidige verzekering:

Huidige verzekeraar *
---ActelAG insuranceAllianzAragArcesArgentaATVAviva VieAxaBaloiseBelfius verzekeringenCDACoronaDASDVVEthiasEuromexFederale VerzekeringFideaGeneraliING VerzekeringenKBC VerzekeringenLARLandbouwkrediet verzekeringenNationale Suisse verzekeringenOptimcoP&V verzekeringenPartners verzekeringenPiette en PartnersServisTouring VerzekeringenViviumZA verzekeringenZeliaAndere, specifieer bij uw vraag

Schadegevallen in fout laatste 5 jaar*
012345

Uw vraag*

Document toevoegen

***! Ik ga ermee akkoord om via elektronische weg geïnformeerd te worden door Damport bv: JaNeen

Gelieve onderstaande velden over te nemen (spambeveiliging) *

Verzenden